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Que signifie la circoncision masculine, pour les Canadiens?

Les récentes nouvelles d’essais cliniques qui ont examiné l’impact de la circoncision masculine sur la transmission du VIH, dans trois pays de l’Afrique – Afrique du Sud, Kenya et Ouganda – ont suscité bien des débats dans le monde et au Canada. On a observé, chez les hommes circoncis participant à ces essais, une diminution de 50 % à 60 % du risque d’infection par le VIH. Puisque c’est la première fois depuis plusieurs années que l’on démontre l’efficacité d’une « nouvelle » méthode pour réduire la transmission du VIH, nous devons bien sûr en parler, en tant que société. Cependant, les enjeux entourant le recours à la circoncision masculine comme méthode pour prévenir l’infection par le VIH chez les hommes sont diversifiés et complexes.

La biologie de la circoncision masculine

Plusieurs facteurs font en sorte qu’il est plausible que la circoncision masculine réduise le risque de contracter le VIH. Le prépuce contient une grande concentration de cellules-cibles spécifiques (cellules de Langerhans, cellules CD4+ et macrophages) qui sont en cause dans l’infection par le VIH. De plus, la structure physique du prépuce peut servir de réservoir à des sécrétions contenant le VIH, d’une autre personne, et y occasionner un contact prolongé après l’exposition. 1 Il peut aussi y avoir plus de lésions cutanées, pouvant permettre à l’infection par le VIH d’avoir lieu. 2

La circoncision masculine comme outil de prévention

Plusieurs éléments essentiels de cette intervention méritent de ne pas être omis. Premièrement, elle est efficace pour réduire, mais non éliminer la transmission du VIH à l’homme. Deuxièmement, il s’agit d’une intervention biomédicale qui doit être réalisée dans des conditions adéquates, par des praticiens en soins de santé qui sont adéquatement formés. Troisièmement, comme pour toutes les méthodes de prévention du VIH, il faut tenir compte des droits et des besoins des individus qui seront affectés, dans ce cas-ci par la promotion de la circoncision comme moyen de réduction du risque d’infection par le VIH.

Plusieurs pays où la prévalence du VIH est élevée ont déjà commencé à examiner le recours à la circoncision masculine, voire dans certains cas à le mettre en œuvre. Toutefois, le déploiement d’une intervention biomédicale à l’échelle mondiale est une tâche énorme qui nécessitera des ressources considérables et l’acceptation des communautés. Nous n’avons pas même encore complété l’expansion mondiale des traitements à ceux qui en ont le plus besoin. Le manque d’infrastructures de soins de santé, de ressources, le coût des médicaments, le manque de personnel qualifié et le degré d’engagement de certains pays ne sont que quelques-uns des éléments qui se manifestent lorsque l’on examine pourquoi les gens ne reçoivent pas les traitements dont ils ont besoin.

Le coût qu’implique une telle intervention doit être examiné clairement, en particulier dans les pays qui n’arrivent pas à fournir des ressources élémentaires aux personnes qui en ont présentement besoin, comme des condoms et des traitements. Lorsque l’on examine la circoncision masculine en tant qu’option, sa provision à l’échelle mondiale ne devrait pas se faire au prix d’une réduction ou de l’élimination d’interventions actuelles qui sauvent des vies.

En somme, il s’agit d’une autre option de prévention, qui devrait être à la disposition de ceux qui choisissent d’y avoir recours – plutôt comme dans le cas d’une approche préventive de réduction des méfaits. Jusqu’ici aucune instance mondiale n’endosse ou ne recommande la circoncision universelle des hommes comme moyen de prévention du VIH. De fait, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est opposée à ce genre de recommandation; on devrait plutôt intégrer cette mesure à un ensemble complet de prévention du VIH incluant le test et le counselling volontaires, le traitement des ITS, la promotion du sécurisexe et la provision de condoms masculins et féminins. 3

Quant au recours à la circoncision masculine en tant qu’option préventive, au Canada, plusieurs facteurs doivent être pris en considération. Premièrement, nous devons tenir compte de la situation actuelle de l’épidémie dans notre pays, ainsi que des différences entre celle-ci et celle qui prévaut dans les pays africains où la recherche a été réalisée.

Situation actuelle de l’épidémie

Dans plusieurs pays d’Afrique, on rencontre des épidémies que l’ONUSIDA qualifie de généralisées. Cela signifie que les épidémies ne sont pas confinées à un segment de la société, et que plus de 1 % de la population est séropositive. Au Canada, nous avons une épidémie concentrée qui est définie par des comportements qui exposent des individus, au sein de certains groupes, à un risque élevé d’infection par le VIH. 4

Bien qu’il soit maintenant démontré que la circoncision masculine réduit – mais n’élimine pas – le risque qu’un homme contracte le VIH dans certaines situations, notre situation est semblable à celle des Etats-Unis : il est encore loin d’être clair que la circoncision masculine pourrait, voire devrait, avoir des répercussions sur nos stratégies de prévention du VIH.

L’épidémie au Canada comporte encore les taux de prévalence les plus élevés parmi la population des hommes gais et des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (près de 59 % des cas de VIH diagnostiqués parmi les adultes). 5 Le pourcentage des cas déclarés qui sont associés à des contacts sexuels entre personnes de sexes opposés est de 11 %; ce qui inclut 6,6 % aux hommes.

L’impact que la circoncision masculine aurait dans le contexte de rapports anaux sans protection n’a pas été déterminé. Des recherches ont indiqué que la concentration de VIH contenue dans les sécrétions du rectum pourrait être plus élevée que dans le sang, le sperme ou les sécrétions vaginales ou du col utérin. Des données limitées, issues d’essais cliniques auprès d’hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HRSH) aux États-Unis, à la fin des années 1990, portent à croire qu’une réduction du risque d’infection par le VIH pourrait s’associer à la circoncision masculine. 6 Cependant, une étude transversale plus récente, réalisée en Australie, n’a pas décelé d’association entre la circoncision et le risque d’infection. 7

Compte tenu des résultats de ces recherches et du fait que l’épidémie nord-américaine du VIH soit concentrée dans la population des HRSH, nous ne pourrions d’aucune manière nous attendre à obtenir ici le vaste impact observé dans les essais en Afrique.

Un autre facteur : les essais ont été réalisés dans des régions où les sous-types du VIH les plus répandus sont le A, le C et le D. Au Canada, le sous-type dominant est le VIH B. Or des études ont révélé que ce dernier a un comportement différent des autres, lorsqu’il s’attache aux cellules qui sont impliquées dans la réplication du virus et rendent l’ancrage viral plus facile. La circoncision masculine enlève certaines des cellules que le VIH cible; mais on ne sait pas si le sous-type B pourra contourner certains des effets protecteurs d’un nombre réduit de cellules cibles en profitant d’un mécanisme plus facile pour établir l’infection.

La circoncision au Canada

Le taux de circoncision est en baisse, au Canada. De récentes données de l’Institut canadien d’information sur la santé indiquent que 9,2 % des nourrissons de sexe masculin, en 2005, avaient été circoncis. 8 Cependant, ces données ne tiennent pas compte des interventions faites au cabinet des médecins, ou au cours de l’enfance (ce qui est la procédure habituelle, au Canada).

Devrions-nous faire un commentaire sur l’acceptation culturelle ici? La circoncision a-t-elle été promue comme une intervention principalement cosmétique, plutôt que liée à la santé? Quand ce changement a-t-il eu lieu?

Un autre facteur qui doit être pris en considération est que la circoncision masculine au Canada est actuellement considérée comme une chirurgie esthétique qui doit être payée par les parents si elle est effectuée à la naissance. Pour que l’intervention soit considérée comme une option viable pour la prévention du VIH, son coût doit être couvert de nouveau par le régime public d’assurance-santé.

Acceptabilité

Dans les recherches réalisées en Afrique, les chercheurs ont réussi à compléter le recrutement pour trois essais distincts dans trois pays. Ceci indique peut-être une disposition des gens à être volontaires pour des recherches, lorsque l’épidémie est si répandue et que les options de traitement, si disponibles, sont limitées. Au Canada, les circoncisions qui sont effectuées le sont sur des nourrissons ou enfants. La circoncision pratiquée sur des hommes adultes l’est généralement pour des raisons médicales, comme le cancer du prépuce, donc nous ne savons pas si les hommes adultes seraient disposés à se faire circoncire pour des raisons préventives. Cependant, il serait intéressant d’examiner si ce pourrait être une option viable pour les Canadiens, dans l’éventualité où son efficacité serait démontrée pour réduire la transmission du VIH dans les rapports vaginaux et anaux.

Une autre question d’acceptabilité concerne les normes culturelles ou religieuses. En tant que société multiculturelle, nous devons en tenir compte si nous entendons promouvoir largement le recours à la circoncision en tant qu’option de prévention du VIH. La promotion de la circoncision masculine dans certains groupes serait aussi inacceptable que la promotion de la non-circoncision dans d’autres groupes où elle est une pratique traditionnelle.

Effets protecteurs

Il est important de ne pas perdre de vue que cette option biomédicale de prévention ne fait que réduire la transmission du VIH, et ne l’élimine pas. Par conséquent, les messages à propos de son efficacité doivent être clairs et bien compris par tous. Il est important également de comprendre que les résultats sur d’éventuelles conséquences protectrices de la circoncision d’un partenaire masculin, pour la femme, ne seront publiées qu’en 2008. Des observations préliminaires semblent indiquer qu’une charge virale réduite et le fait que l’homme soit circoncis pourraient avoir un impact diminuant la transmission à la femme. 9

Un autre facteur est l’influence que ceci peut avoir sur la santé des femmes, en particulier parce qu’elles sont plus vulnérables au VIH en raison de facteurs biologiques et socioéconomiques. Par exemple, la circoncision masculine entraînera-t-elle que les travailleuses sexuelles reçoivent plus de demandes de rapports sexuels sans condom? Et y aurait-il des implications juridiques en ce qui concerne des enjeux comme la divulgation de la séropositivité, et dans le contexte de l’agression sexuelle? La circoncision masculine comme moyen de prévention du VIH offre une certaine protection aux hommes, mais elle peut en même temps occasionner un risque accru pour les femmes qui voient du même coup se réduire leur capacité de négocier le recours au condom. Au Canada, 53,2 % de l’ensemble des résultats positifs déclarés au test du VIH chez des femmes ont été attribués au contact hétérosexuel.

La circoncision pour la prévention du VIH au Canada

Bref, il est important de faire preuve de prudence avant d’adopter ou d’insister largement sur le recours à la circoncision masculine comme option de prévention du VIH au Canada. Vu les différences entre l’épidémie nord-américaine et celle de l’Afrique ainsi que les grandes lacunes sur la question de l’impact éventuel de la circoncision dans le contexte de la pénétration anale, il ne s’agit pas d’une option idéale pour la prévention à grande échelle au Canada. Cependant, étant donné que de l’information sur les essais en Afrique est véhiculée à grande échelle par les médias, il est important qu’elle soit abordée avec clarté et exactitude et de manière accessible dans le matériel d’information au sujet de la prévention, à l’intention des Canadiens. Parler d’efficacité partielle pour seulement une partie du public sera en soi un défi.

Aux États-Unis, on observe certaines discussions sur le recours à la circoncision masculine pour certaines communautés ciblées. Cependant, des messages ciblés sur la circoncision à titre de moyen préventif pourraient avoir des répercussions négatives et disproportionnées, pour ces communautés qui sont déjà marginalisées et opprimées.

La circoncision masculine doit être située dans le cadre d’une gamme complète de moyens de prévention, incluant la réduction des risques, l’accès au test et au counselling ainsi qu’aux condoms. Il est vital également que l’on poursuive la recherche d’autres moyens préventifs contre le VIH, comme des vaccins ainsi que des microbicides vaginaux et rectaux.

Footnotes

1 http://aids.net.au/AIDS-mccoombe-2006.pdf
2 http://sti.bmj.com/cgi/content/abstract/82/2/101
3 http://www.who.int/hiv/mediacentre/news68/en/index.html
4 http://data.unaids.org/pub/GlobalReport/2006/2006_Epi_backgrounder_on_methodology_en.pdf
5 http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/aids-sida/haic-vsac0606/pdf/haic-vsac0606.pdf
6 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/35
7 http://www.cirp.org/library/disease/HIV/grulich1/
8 http://www.cirp.org/library/statistics/Canada/
9 http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/circumcision.htm

Que signifie la circoncision masculine, pour les Canadiens?. © Société canadienne du sida. Publié le 07/30/2009. Mise à jour 02/24/2011. Consulté 10/22/2014. <>